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治療の種類 レーザー近視治療
老眼治療
年齢 歳（半角）
裸眼視力 左眼　 　右眼　
矯正視力（メガネ、コンタクト等） 左眼　 　右眼　
矯正方法
メガネのみ使用
メガネとコンタクトレンズ併用
ソフトレンズ（使い捨て含む）のみ使用
ハードレンズのみ使用
ハードレンズとソフトレンズ使用
なにも使用せず
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＜レーザー近視治療ご希望の方＞

Book「感動の近視手術体験談集」
DVD「私の近視が治った日(テレビ金沢放映)」
Book+DVD

＜老眼治療ご希望の方＞

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