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歳(半角)
裸眼視力
左眼
▼お選び下さい
0.5以上
0.3〜0.5
0.1〜0.3
0.09
0.08
0.07
0.06
0.05
0.04
0.03
0.02以下
不明
右眼
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0.5以上
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0.1〜0.3
0.09
0.08
0.07
0.06
0.05
0.04
0.03
0.02以下
不明
矯正視力(メガネ、コンタクト等)
左眼
▼お選び下さい
0.1以下
0,1〜0.3くらい
0.3〜0.5くらい
0.5〜0.7くらい
0.7〜0.9くらい
1.0〜1.2くらい
1.2以上
右眼
▼お選び下さい
0.1以下
0,1〜0.3くらい
0.3〜0.5くらい
0.5〜0.7くらい
0.7〜0.9くらい
1.0〜1.2くらい
1.2以上
矯正方法
メガネのみ使用
メガネとコンタクトレンズ併用
ソフトレンズ(使い捨て含む)のみ使用
ハードレンズのみ使用
ハードレンズとソフトレンズ使用
なにも使用せず
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